Vorstand der 1. Medizinischen Abteilung
Zentrum für Onkologie und Hämatologie, Wilhelminenspital, Wien

Bericht über den Kongress der Amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie (San Diego, 3.-8. Dezember 2004)

Genetische Faktoren

Genetische Veränderungen beim multiplen Myelom beeinflussen das klinische Bild, den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf bestimmte Therapien. So findet sich bei Patienten mit Verlust des Chromosoms 13 eine schlechte und bei jenen mit einer Verknüpfung von Chromosom 11 und 14 eine günstige Prognose. Für die Zukunft ist zu erwarten, dass die Erkrankung vorwiegend auf Grund der bei den einzelnen Patienten zugrundeliegenden, speziellen genetischen Veränderungen klassifiziert werden wird. Darüber hinaus wird die Kenntnis dieser Veränderungen für die Auswahl der bestgeeigneten Therapie genutzt werden und auf diese Art und Weise eine für den Patienten „maßgeschneiderte Behandlung“ entwickelt werden. Um letztlich zu diesem Ziel zu gelangen sind jedoch noch zahlreiche weitere Fortschritte erforderlich.

Thalidomid

Studien bei neu diagnostizierten Patienten mit multiplen Myelom mit Thalidomidkombinationen zeigten erfreuliche Ergebnisse. Thalidomid-Dexamethason führte bei mehr als 60% und Thalidomid-Dexamethason-Melphalan bei fast 80% nicht vorbehandelter Patienten zu einer Remission. Günstig erweist sich auch die kurze Zeit bis zum Therapieansprechen. Allerdings finden sich bei Thalidomidkombinationen neben den bekannten Nebenwirkungen der Thalidomidmonotherapie, wie Müdigkeit, Verstopfung und Neuropathie, eine erhöhte Inzidenz von Thrombosen. Wird Thalidomid mit Dexamethason kombiniert, so liegt die Thrombosekomplikationsrate bei etwa 8-10%, wird zusätzlich ein Chemotherapeutikum verabreicht, so steigt das Risiko auf 15-20%. Zur Vermeidung von Thrombosen wird daher eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin empfohlen

Velcade

Seit wenigen Monaten steht Velcade für die Behandlung von Patienten mit mehr als zwei Vortherapien zur Verfügung. Das Medikament weist ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als Thalidomid auf. Besonders die fehlende Belastung durch Müdigkeit und Obstipation wird als wesentliche Erleichterung betrachtet. Velcade kann allerdings zu – wenn auch meist nur geringgradiger - Neuropathie führen. Nur bei weniger als 5% der Patienten muss wegen der Neuropathie entweder die Dosis reduziert oder die Behandlung insgesamt unterbrochen werden. Im Gegensatz zu Thalidomid bildet sich bei Velcade die Neuropathie fast immer zurück.

Velcade führt in Kombination mit Dexamethason (eventuell in Kombination mit Chemotherapie) bei mehr als einem Drittel umfangreich vorbehandelter Patienten zu Remissionen. Im Rahmen des Kongresses wurden auch Ergebnisse einer Velcade-Doxorubicin-Dexamethason Behandlung bei nicht vorbehandelten Patienten vorgestellt. Fünfundneunzig Prozent der Patienten erreichten eine Remission. Eine andere Arbeitsgruppe hat Velcade mit Melphalan und Prednison kombiniert und damit bei 10 (91%) von 11 nicht vorbehandelten Patienten eine Remission erreicht. Derartige Erfolgsraten wurden bisher mit keinem anderen Behandlungsverfahren – auch nicht mit Transplantation – erzielt.

Mehrere Studien zeigten, dass nach Behandlung mit Velcade ausreichend Stammzellen für eine nachfolgende Transplantation gesammelt werden können.

Revlimid

Revlimid (Lenalidomid) zählt zu den sogenannten „Immunmodulatorischen Substanzen“ und ist ein Abkömmling von Thalidomid. Revlimid unterscheidet sich aber durch sein günstigeres Nebenwirkungsprofil von Thalidomid. Es führt weder zu Müdigkeit, Obstipation, Neuropathie, noch zu thrombembolischen Komplikationen. Allerdings werden unter Revlimid Leuko- sowie Thrombopenie und Anämie beobachtet. Revlimid kann auch bei Thalidomid resistenten Patienten zu Remissionen führen. Mit Revlimid-Doxil-Vincristin und Dexamethason wurde bei 66% vorbehandelter Patienten eine Remission erreicht. Noch eindrucksvollere Ergebnisse (Remissionsrate 83%) wurden mit Revlimid-Dexamethason bei neu diagnostizierten Patienten festgestellt. Revlimid wird wahrscheinlich noch dieses Jahr in den USA registriert werden und hoffentlich auch bald in Europa außerhalb von Studien verfügbar sein.

Transplantation

Autologe Transplantation
Die englische Arbeitsgruppe (MRC) hat ein Update ihrer bereits publizierten Ergebnisse, die den Vorteil der Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation gegenüber konventioneller Chemotherapie belegen, vorgestellt. Nach mehr als 5-jähriger Nachbeobachtung bestätigte sich der eindeutige Überlebensvorteil für die transplantierten Patienten. Weiters wurde von einer französischen Arbeitsgruppe die Überlegenheit einer Doppeltransplantation über eine einmalige Transplantation untermauert. Von der Doppeltransplantation profitieren vor allem Patienten, die nach der ersten Transplantation noch keine komplette oder fast komplette Remission erreicht haben.

Allogene Transplantation
Die Ergebnisse der allogenen Transplantation werden heute unterschiedlich bewertet, da bisher keine einzige Studie eine Überlegenheit der allogenen gegenüber der weit weniger riskanten autologen Transplantation zeigen konnte. Eine Vergleichsuntersuchung zwischen allogener und autologer Transplantation ist abgeschlossen; Ergebnisse liegen aber noch nicht vor.

Mittels allogener Transplantation lassen sich jedoch bei einem Teil der Patienten langdauernde Remissionen erreichen, wobei bei einzelnen Patienten möglicherweise sogar Heilungen erzielt werden können. Der Preis dafür ist allerdings beträchtlich, da die transplantationsbedingte Frühmortalität selbst bei sogenannter „nicht-myeloablativer“ Transplantation bei ca. 10% liegt und derart behandelte Patienten mit einer höheren Posttransplantationskomplikationsrate als Patienten mit „konventioneller“ allogener Transplantation zu rechnen haben.