Univ. Prof. Dr. Johannes Drach

Medizinische Universität Wien
Univ. Klinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Onkologie
Programmdirektor für Multiples Myelom und maligne Lymphome

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13. Kongress der Europäischen Gesellschaft für Hämatologie (Kopenhagen, 12.-15. Juni 2008)

Bezüglich der Behandlung des Multiplen Myeloms gab es wichtige Präsentationen zu den folgenden Themenbereichen.

Erstlinientherapie beim älteren Patienten mit MM

Palumbo (Univ. Turin) berichtete über eine längere Auswertung seiner Studie MPT (Melphalan/Prednison + Thalidomid) im Vergleich zu MP bei Patienten im Alter über 65 Jahren. Die Ergebnisse zeigen weiterhin ein besseres Ergebnis mit MPT betreffend Ansprechraten und progressionsfreies Überleben (30,7% nach 3 Jahren für MPT gegenüber 17,9% bei MP). Hinsichtlich der Gesamtüberlebenszeit ergibt sich jedoch zwischen beiden Behandlungsarmen kein Unterschied mehr: 5-Jahresüberleben 45,4% bei MPT gegenüber 49,3% bei MP. Dies erklärt sich mit einer längeren Überlebenszeit von Patienten im MP-Arm, welche nach Progression mit Thalidomid bzw. Bortezomib behandelt wurden.

Diese Daten wurden natürlich heftig diskutiert. Es stellte sich vor allem die Frage, ob der frühe Einsatz einer neuen Substanz überhaupt von Vorteil sei; im Laufe der Zeit würde jede neue Substanz zur Anwendung gelangen, was sich eben in identer Überlebenszeit widerspiegelt. Palumbo kam zur Schlußfolgerung, daß der Vorteil einer frühzeitigen MPT Behandlung in der langen ersten Remission liegt; der Vorteil für die Patienten besteht somit in einer verlängerten Zeit ohne Therapie und Symptome – und somit in einer verbesserten Lebensqualität.

Die holländische Studiengruppe HOVON stellte die erste Analyse ihrer MPT Studie vor (301 Patienten, medianes Alter 72 Jahre; 152 Patienten im MPT Arm, 149 im MP Arm). MPT war MP hinsichtlich der Ansprechraten überlegen (63% gegenüber 47%); dies bedeutete auch einen Vorteil im ereignisfreien Überleben (27% nach 2 Jahren bei MPT gegenüber 8% bei MP). Das Gesamtüberleben war bei dieser Analyse bislang nicht unterschiedlich. Diese Studie bestätigt die Daten der Studie von Palumbo ebenso wie die Ergebnisse weiterer MPT-Studien hinsichtlich eines Vorteils von MPT für Remissionsraten und progressionsfreiem Überleben.

San Miguel (Univ. Salamanco) stellte die Daten der sog. VISTA-Studie (MP + Velcade [MPV] versus MP bei unbehandelten MM Patienten im Alter über 65 Jahren) in der Sitzung der 5 besten Abstracts vor. Das mittlere Alter der 682 Patienten war 71 Jahre. MPV führte zu signifikant mehr Remissionen als MP (82% versus 50%), insbesondere mehr komplette Remissionen (35% versus 5%). Auch hinsichtlich progressionsfreiem Überleben war MPV signifikant besser (median 24 Monate versus 16,6 Monate bei MP). Das aktuelle Gesamtüberleben ist ebenfalls sehr vielversprechend: Nach 3 Jahren betrug das Gesamtüberleben 72% im VMP Arm, jedoch nur 59% im MP Arm.

Als neuer Parameter wurde in dieser Studie die Zeit bis zur nächsten Therapie analysiert. Auch in dieser Hinsicht war MPV (median noch nicht erreicht) der Therapie mit MP (median 20 Monate) signifikant überlegen.

Die Toxizität war im MPV Arm etwas höher, aber nicht klinisch relevant unterschiedlich; von besonderer Bedeutung war die Neuropathie-Rate von 13% im MPV Arm, bei den meisten Patienten jedoch reversibel. Von Bedeutung war weiters die Beobachtung, dass die vorteilhaften Ergebnisse der MPV Behandlung in allen Untergruppen beobachtet wurden: D. h. die Ergebnisse waren unabhängig vom Alter, der Nierenfunktion und von zytogenetischen Veränderungen. Bislang bekannte negative prognostische Faktoren können offenbar durch eine Behandlung mit MPV überwunden werden. MPV ist somit eine weitere, neue Therapieoption für ältere MM-Patienten.

Diagnostik und Monitoring

Im Rahmen eines Fortbildungs-Symposiums wurde der Stellenwert der Bestimmung der freien Leichtketten im Serum (SFLC) besprochen. Bei den freien Leichtketten handelt es sich um ein Myelom-Protein, das nicht aus dem gesamten Immunglobulin besteht. Die Besonderheit des SFLC-Assays besteht darin, dass dieser Test eine besondere Empfindlichkeit aufweist, und daher besonders für Diagnostik, aber auch Verlaufskontrolle von Patienten mit MM geeignet ist. Dieser Test erleichtert die Paraprotein-Bestimmung insbesondere in den Fällen des Leichtketten-Myeloms sowie des sog. Asekretorischen Myeloms (einer besonderen Form, bei der mit den herkömmlichen Tests einschliesslich Elektrophorese und Immunfixation kein Paraprotein nachweisbar war). Der SFLC-Assay wird aus dem Blut durchgeführt und macht in Zukunft die 24-Stunden-Harn-Analyse weitgehend überflüssig.

Induktionstherapie vor Stammzelltransplantation

Palumbo berichtete über die ersten Ergebnisse eines neuen Behandlungskonzepts, bei dem sequenziell mehrere Therapieprinzipien eingesetzt werden: Induktionstherapie mit PAD (Bortezomib + Doxorubizin + Dexamethason), gefolgt von autologer Stammzell-transplantation, gefolgt von einer Konsolidierungstherapie mit Lenalidomid + Prednison (LP) und anschliessender Lenalidomid-Erhaltungstherapie. 101 Patienten (medianes Alter 67 Jahre) wurden bislang in der Studie analysiert. Am Ende der Konsolidierungstherapie mit LP betrug die Ansprechrate 100%; 89% der Patienten hatten zumindest eine VGPR (sehr gute partielle Remission), 56% eine CR (komplette Remission). Aufgrund der noch kurzen Beobachtungszeit liegen noch keine Daten zur Überlebenszeit vor. Diese Studie zeigt, dass durch den Einsatz der neuen Substanzen in Zusammenhang mit einer Stammzelltransplantation bislang unerreichte Remissionsraten möglich werden.

Patienten mit Myelom und Niereninsuffizienz

Die Zwischenauswertung dieser Untersuchung wurde von Prof. Ludwig vorgetragen. Dabei wurden Patienten mit Myelom-bedingter akuter Niereninsuffizienz mit einem Schema bestehend aus Bortezomib, Doxorubizin und Dexamethason (BDD) behandelt. Unter den ersten 32 Patienten betrug die Ansprechrate auf BDD 69% (CR + PR); mit Ansprechen auf die Therapie kam es meist auch zu einer Verbesserung der Nierenfunktion, insbesondere bei Patienten mit CR und VGPR.

Die Patientengruppe mit Myelom und Niereninsuffizienz ist besonders anfällig für Komplikationen. So wurde auch in dieser Untersuchung zunächst eine erhebliche Nebenwirkungsrate beobachtet, insbesondere Erniedrigung der weissen Blutkörperchen und Infektionen. Daraufhin wurde eine Dosisreduktion vorgenommen sowie die prophylaktische Gabe von Antibiotika und Virostatika eingeführt. In weiterer Folge ergab sich dann ein günstiges Nebenwirkungsprofil der Behandlung mit BDD.

Osteonekrose des Kieferknochens

Mehrere Posterpräsentationen beschäftigten sich mit der sog. ONJ, einer Nebenwirkung der Behandlung mit Bisphosphonaten, insbesondere Zometa®. In den vergangenen 2 Jahren wurden vor allem vorbeugende Massnahmen empfohlen, um einem Auftreten dieser Komplikation entgegenzuwirken (Mundhygiene, Zahnsanierung vor Bisphosphonatgabe, Vermeidung invasiver Eingriffe unter laufender Bisphosponattherapie). Neue Analysen zeigen, dass aufgrund dieser Massnahmen die Nebenwirkungsrate deutlich rückläufig ist. Diese Beobachtungen unterstreichen das Konzept der vorgeschlagenen vorbeugenden Massnahmen und tragen dazu bei, dass die günstigen Effekte der Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung und dadurch bedingte Verzögerung der Knochenkrankheit beim MM) mit Steigerung der Lebensqualität wieder vermehrt zum Tragen kommen.